2015年德清縣城鄉居民醫保政策解讀
一、德清城鄉居民醫保報銷比例（可報金額=總費用-丙類完全自理費用-乙類部分自理費用）
（一）普通病種在本院住院報銷比例
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可報金額 |
報銷比例 |
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0～1000元（起付線以下） |
不予報銷 |
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1001元以上 |
報銷60% |
（二）在校學生和未成年人起付標準按上述標準的50%計算。在一個醫保年度內，若第一次住院醫療費用達到起付標準的，第二次住院起不再設起付標準。
（三）普通病種在本院門診報銷比例為可報金額的20%；特殊病種門診需自費，持自費發票回去報銷。
（四）在校學生和未成年人支付比例各提高5%。
（五）凡14周歲以下（含14周歲）的獨生子女（需參保）及父母，憑獨生子女證明在縣新農合辦進行登記申請，經審查通過后，其住院醫藥費用報銷額上浮10%。
（六） 參保居民使用中草（成）藥和中醫診療項目的，基金支付比例在住院和門診對應支付比例基礎上浮20%（即對應支付比例乘以120%）。
（七）在一個醫保年度內，住院統籌基金累計最高支付限額為上年度德清縣城鎮居民人均可支配收入的8倍；門診統籌基金累計最高支付限額為800元。
（八）實行規定慢性病種門診醫療補助。凡治療慢性?。▋H限高血壓、冠心病、慢性心衰、慢性支氣管炎、慢性肝病、慢性腸病、糖尿病、精神病、尿毒癥并發癥等9種）的參保居民，在一個醫保年度內，門診報銷已達統籌基金累計最高支付限額800元后，確需繼續治療以上規定慢性病種的，其所發生的符合醫療保險支付范圍的醫療費用，按35%的比例給予補助，補助最高限額為1200元。
（九）參保居民在縣外非本縣定點公立醫療機構住院發生的符合基本醫療保險支付范圍的醫療費用，個人先自理30%，再按本辦法規定結算。
（十）德清縣全日制在校學生在參保期內因遭受意外傷害死亡的，由統籌基金一次性支付每人5萬元的補助金。
（十一）特殊病種實行零起付標準，統籌基金支付比例在普通病種住院醫療費用支付比例的基礎上提高10%（即對應支付比例乘以110%）。（德清縣社會保險管理服務中心規定，因技術原因，所有特殊病種病人住院和門診都需自費結算，回去報銷）。
二、德清縣城鄉居民醫保住院醫療費報銷范圍
參保居民使用乙類藥品的個人先自理15%、使用乙類醫療服務項目的個人先自理20%、使用醫用材料的個人先自理25%后（如浙江省兩個目錄和有關文件規定乙類自理比例高于本條款規定的，則按浙江省兩個目錄和有關文件規定執行）。
三、德清縣城鄉居民醫保不屬區大病報銷范圍
（一）因公負傷、交通事故、第三者所致而傷、組織源和器官源、以及違法、犯罪、打架斗毆、酗酒、故意自傷、自殺、自殘、吸毒、醫療事故等的醫療費用；涉及機動車事故所發生的一切醫療費用。
（二）掛號費、院外會診費、病歷工本費、伙食費、空調費、煎藥費、保險費、出診費、救護車費、特需服務費。
（三）各種美容、健美、減肥、增肥、增高等項目以及非功能性整容、矯形手術等（如重瞼術、斜視矯正術、近視矯正術、矯治口吃、兔唇、治療雀斑、老人斑、色素沉著、腋臭、脫發、美容潔齒、鑲牙、牙列正畸術、色斑牙治療、種植牙、烤瓷牙等）。
（四）各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械（如按摩器、輪椅、各種家用檢測治療儀器、皮鋼背甲、腰圍、鋼頭頸、胃托、腎托、宮托、疝氣帶、護膝帶、提睪帶、健腦器、藥枕、藥墊、熱敷袋、神功元氣袋等）。
（五）各種健康體檢包括婚前檢查、游泳體檢、出境體檢、各種預防保健性的診療項目（如各種疫苗、預防接種、疾病普查、跟蹤隨訪等），各種醫療咨詢、醫療鑒定費用。
（六）各類器官或組織移植的器官源或組織源（燒傷病人皮膚移植除外）。
（七）氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等輔助性治療項目。
（八）發票遺失后自制、復印的醫療費用證件（參加商業大病保險和學生保險除外，上述人員可憑加蓋保險公司有效印章的醫療費用復印件及其他所需憑證報銷）。由于政策不明，多頭參加政府醫療保險的，由本人選擇一頭報銷。
（九）懷孕、流產、墮胎、不孕不育、性病及其他計劃生育所需的一切費用。
四、德清縣城鄉居民醫保特殊病種
特殊病種指惡性腫瘤、白血病、慢性再生障礙性貧血、血友病、系統性紅斑狼瘡、重癥癱瘓（偏癱或截癱肌力2級以上）、重癥精神?。ū憩F為危險或沖動行為或缺乏生活自理能力者）、兒童孤獨癥、先天性心臟病、耐多藥性肺結核、急性心肌梗塞、腦梗死、Ⅰ型糖尿病、唇腭裂、甲亢、艾滋病機會感染、尿毒癥透析治療、組織器官移植后抗排異治療、乙型肝炎抗病毒治療。
特殊病種患者須向縣社保經辦機構申請辦理確認手續后，才能享受特殊病種醫療待遇。
德清縣社會保險管理服務中心規定，因技術原因，所有特殊病種病人住院和門診都需自費結算，回去報銷。
五、德清縣城鄉居民醫保報銷程序
新農合病人憑個人身份證（或戶口簿）、合作醫療卡，居民醫保病人憑居民醫保卡在我院住院，出院即可報銷（所有意外傷害包括取內固定等除外，一律自費結算回去報銷）。
德清縣社會保險管理服務中心咨詢電話：0572- 8280031
湖州市第一人民醫院醫保科咨詢電話：0572-2039268
湖州市第一人民醫院
湖州師范學院附屬第一醫院
二○一五年一月
